卫生部印发《病历书写基本规范》 将于2010年3月1日实施
发布时间 2011-05-11 来源 -
病历书写应当规范使用医学术语，文字要工整，字迹应清晰。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字……2月4日，卫生部印发了《病历书写基本规范》，共计38条，将于2010年3月1日实施。
病历规范了，“天书”病历和“代码”病历能不能完全消失？一些医院已经进入无纸化办公时代，清清楚楚的电子方会不会也因此消失？代签能否做到医患皆大欢喜？一时间，《病历书写基本规范》成为社会各界热议的焦点。
病人：期待病历回归“平民化”
《病历书写基本规范》涉及记录患者就诊的全过程，全面规范了医务人员书写病历的时间、项目、内容等各方面，并详细规定了书写用笔、字迹颜色、使用语言等细节。同时，要求“书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。
近日，记者在市内几家大医院随机采访了几位门诊患者。拿到病历，是否会仔细查看内容，能不能看懂？面对这一问题，40%的受访者表示会翻看一下，但看不太懂，因为病历字迹太潦草。一位姓李的患者表示，看病主要还是听大夫讲，“这病历上的东西就是医生的一个记录。”
也有患者表示出诊室后会仔细看病历内容，主要看内容跟大夫的诊断及处方是否一致。还有一位患者表示压根儿不看病历内容，“反正那些字模样太怪，看了也白看。”
记者翻看了几本病历，发现有的字迹工整、清楚；有的寥寥二十几个字，能认出的仅有三四个，这应该就是不少患者所称的“天书”了。对于《病历书写基本规范》，大约一半受访者已经通过媒体了解到这部新规颁布，并对这样一个新变化拍手叫好。
61岁的赵大爷在接受采访时说，几年前，他突生急病住院了，出院后要接受输液治疗。老伴腿脚不便，子女给人打工抽不出工夫，他就想自己买药在家打。可一看医生开的处方，他一下傻眼了，这字歪歪扭扭看不明白不说，上面的一些药还是字母与数字的“结合体”。他试探着向医生询问都有哪些药，对方的回答很简单，“什么也不用问，你拿病历上药局，他们都认识！”
面对如此深奥的“天书文字”，他感叹自己只是个“凡人”，开药去吧！
电子处方：小葱拌豆腐——一清二白
随着时代的发展，无纸化办公已经被越来越多的单位所采纳，同样，简便、快捷的电子处方也在一些医院应运而生。对于电子处方，许多患者表示，这个看得清楚直观，比深奥难懂的“天书病历”强多了。
记者采访了几家医院的医生，大多数医生表示，已经知道《病历书写基本规范》出台。“其实去年咱们省就已经有这方面的规定，我们医院多次组织医生学习。”某医院外科王医生说，几年前，单位就曾组织医务人员针对自己的书写找出差距，并进行了相关培训。
“我们也承认，还有些门诊的病历患者看不太懂。”该医生表示，医生主观上都想把病历写清楚。门诊患者流量太大，医生为了节省时间，字写得比较草。当然，也有一些医生使用简称或代码表达某些医学术语、药名，患者看不懂，客观上让患者无法外出购药。
采访中记者看到，我市部分医院用上了电子处方，开药时打印得清清楚楚，患者对于使用的药品一目了然。从一定意义上看，电子处方已经被一大部分患者及家属所接受，相信这种“小葱拌豆腐”不会随着病历规范化而消失。
先救人责无旁贷
《病历书写基本规范》明确规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
记者了解到，目前，我市各大医院许多医疗活动需取得患者书面同意后方可进行，尤其是手术，患者家属必须先同医院签署知情同意书。
“对医生来说，救死扶伤是第一要责。”我市某医院一位主任医师张大夫对此规定连连“叫好”。他说这种情况其实经常遇到，特别是被120送来的“三无”(无身份证、无亲属、无住址)病例，病情极度危急、需要马上动手术，却又找不到家属，医院便会启动应急程序：由科室负责人向上级汇报，由主管院长签字动手术。
这一规定体现了人文关怀，一方面危重病人能得到及时抢救治疗，另一方面医院也将“有章可循”，能在一定程度上避免医疗纠纷。
采访中，一些市民也对此表示支持。正在输液的于先生认为，如果自己遇到突发情况(如重大车祸等)，一时找不到家属，“当然希望医院及时救治，不要因为没有签字而耽误。”
一位候诊的吴先生告诉记者，“重伤号那是分秒必争，可能早一秒钟手术，这人就得救了，晚了就没命了。医生一时找不到家属，肯定不敢私自下决定，有人签字会减少他们的顾虑，救治没有‘红灯’。”
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